SİGORTA ŞİRKETLERİ İÇİN ADLİ BİLİRKİŞİLİK

Prof. Dr. Oğuz POLAT  Son yıllarda sigorta şirketlerinin aktivite alanlarını büyütmesiyle beraber adli bilimler ile ilişkilerinin de geliştiği gözlenmektedir. Buradaki temel sebep sigorta poliçesinde beyana dayalı işlemlerin sonrasında  tazminat  ödenmesi için o beyanın doğruluğunun ispatı gerekliliğidir.

Uygulamada da; yaşam sigortalarında otopsi yaparak, sağlık sigortalarında tıbbi uygulama hataları olup olmadığına bakarak, maluliyet hesaplarının yapılmasında, trafik kazalarında olaya adli mekanik açısından yaklaşarak yapılan çalışmalar, adli bilimleri sigorta sektörü için vazgeçilmez boyutlara  taşımıştır.   

Son yıllarda özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde bu tip çalışmaların çok arttığı ve adli tıp uzmanlarınca yürütüldüğü görülmektedir. Adli sigortacılık olarak da isimlendirilen bu çalışmaların özellikle maluliyet hesaplamaları, tıbbi uygulama hataları ve sigortalı tedavi giderlerinin hesaplanmasında, sigorta şirketlerine önemli geri dönüşlerin sağlandığı görülmektedir.

Ülkemizde yeni yeni çok kısıtlı düzeylerde bazı sigorta şirketlerince adli sigortacılık uygulamalarına başlanmıştır. 

Başlıca çalışma alanları şunlardır:

- Tıbbi Uygulama hataları olgularında kusurluluk

- Maluliyet hesaplanması

- Dolandırıcılık hesapları

- Travma olgularında nedensellik

- Hukuksal dava prosedürleri

- Sigortalı tedavi giderleri

- Trafik kazalarında adli mekanik danışmanlığı

- Tıbbi hasar danışmanlığı

Aşağıda adli sigortacılığın başlıca konuları anlatılmıştır.

1. Malpraktis dosyaları: Adli tıp uzmanları multi-disipliner boyutta tıbbi uygulama hataları (malpraktis) olgularını incelemekle görevlidir. İhtisas alanları içinde olan hekim yaklaşımları -hastada gereksiz ve yanlış uygulamaların yapılmış olması veya kusurluluk olup olmadığının bulunması boyutunda adli tıp uzmanları tarafından verilecek bilirkişi raporları belirleyicidir. Adli tıp uzmanları bu konuda eğitimli ve deneyimlidirler.

2. Maluliyetler (heyet raporları) hesaplanması: Bu hesaplamalar artık Avrupa Birliği üyesi ülkelerin de kullandığı özürlülük hesap cetveli ile hesaplanmaktadır. Eskiden beri kullanılan SSK hesaplamaları  standarda uymamaktadır. Özellikle uluslar arası ilişkilerde ve olgularda bu hesaplamalar sonucu çıkan rakamsal veriler çok önemlidir.

3. Dolandırıcılık dosyaları: Bu amaçlı düzenlenen, etkin değerlendirme için tıbbi bilginin yanında adli  mevzuat bilgisi ve simülasyon deneyimi de gerektiren dosyalar.

4. Travma dosyaları: Hastanın travmadan ötürü gelişen yaralanma ve ölüm olguları da adli tıp uzmanının etkinlik alanına girmektedir. Kişinin durumunu ağırlaştırıp ve/veya ölümüne sebep olan hastane veya doktorun nedensellik (illiyet) bağını saptayıp rücu sürecinde olayı olması gerektiği gibi yönlendirme adli tıp çalışma alanına girmektedir.  

5. Tıbbi konular: Bu da şirkete hangi durumlarda dava açılabilir, açılmaması için ne yapılmalıdır, dava açılırsa, yönelim nasıl olmalıdır gibi konularda avukatlara dava dosya içeriği hazırlamak için adli tıp yaklaşımı verilerek hukuk bürosu destekleme çalışmaları yapılması adli tıp konularının kapsamındadır.

6. Sigortalı tedavi giderleri: Sağlık kurumlarında yapılan tıbbi uygulama hataları yüzünden sigortalının ödenen tedavi giderlerinin rücusu konusunda adli süreçte danışmanlığı adli tıp uzmanları tarafından verilebilir.

7. Adli mekanik: Trafik kazası meydana geldiğinde o kazanın meydana gelmesinde mekanik kusurun ve sürücü yani insan faktörünün ne oranda hatalı olduğunun saptanması yapılır.

8. Tıbbi hasar danışmanı olarak adli tıp uzmanının kullanılması toplamda büyük bir fark yaratacaktır.  Adli tıp ihtisası konularının kapsamı tam olarak tıbbi ekspertiz konularını kapsamaktadır.

Nasıl ki oto tamircisi veya yüksek makine mühendisi olmak oto hasar eksperi olmayı beraberinde getirmiyorsa, ekspertiz ayrı bir eğitim, sertifikasyon ve staj konusu ise doktor olmak da malpraktis, maluliyet, sahtecilik, simülasyon, adli tıbbi mevzuat, kriminal olaylara yaklaşım bilgisini  getirmemektedir. Bunlar ayrı bir uzmanlık olarak adli tıp uzmanlarının eğitim aldığı ve bildiği  konulardır.

Ayrıca, şirketlerin rutin uygulamasında var olan hasar kontrollerinin saha araştırmaları için emekli albay veya emniyet mensuplarından kurulu dedektiflik şirketleri taşeron olarak kullanılmaktadırlar. Şirketler, bu amaçla bu kişileri bünyelerinde çalıştırmaktadırlar. Adli tıp danışmanı evrak incelemesi ile saha çalışması gerektiren durumları saptayabilir ve saha çalışması karar verilen vakalar için  araştırmacıyı ne yapması, nelere dikkat etmesi gerektiği konusunda yönlendirerek bu alanda da verimi arttırabilir.